Title: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Author: Università Bari
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(Fac-simile)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 - D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il sottoscritto (cognome) ………………………………………. (nome) ………………………………………………..
nato a …………………………………………………………………………………….………. ( provincia ………………………..)
il …………….………, codice fiscale …………………………………….., attualmente residente a ………………………
………………………………………………………………………………………….. (provincia ………………………………………)
via ……………………………………………………………………………………………………………… c. a. p. …………………..
telefono ………………………………, 

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 sulle sanzioni penali cui 
può andare incontro per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D i c h i a r a

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

		Il sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso  affinché i dati forniti con la presente dichiarazione
possano essere trattati,  nel rispetto dell’art. 10 della Legge 31.12.1996, n. 675,  per gli adempimenti
connessi alla selezione pubblica per un assegno di ricerca cui chiede di partecipare.

Luogo e data, ……………………….
										            	Il Dichiarante

									…………..………….…………………………………………….

La suddetta dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal Signor ………………….…………
…………………………identificato con documento …………………………………………………. 
…………………………………………………………………………………………………………..

												Il Dipendente

										……………….…………………………………………...

N.B.: Qualora la suddetta dichiarazione venga inviata tramite posta dovrà essere corredata da una copia fotostatica non autenticata di un documento di identità.

A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule che possono essere trascritte nel fac-simile di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà:

•	La copia della seguente pubblicazione:

titolo

___________________________________________________________________________________

composta di n. ________________fogli, è conforme all’originale.

•	La copia del seguente titolo o documento:

___________________________________________________________________________________

composta di n. ________________fogli, è conforme all’originale.

•	Per la  pubblicazione:

titolo

Lo stampatore o l’officina grafica
___________________________________________________________________________________
nome cognome o denominazione

ha adempiuto gli obblighi di cui all’art. 1 del decreto legislativo luogotenziale 31.08.1945 n. 660 consistente nel deposito di quattro esemplari della suddetta pubblicazione alla Prefettura della provincia nella quale ha sede l’officina grafica ed un esemplare alla locale procura della Repubblica.